DIBUKA PENDAFTARAN ANGGOTA BOXER TARUNG DERAJAT PLUMBON CIREBON

FORM PERMOHONAN UKT TARUNG DERAJAT

PERMOHONAN UJIAN

B O X !!!

I.     DATA PRIBADI

Nama                                  : .....................................................................................

NAB                                   : .....................................................................................

Alamat                                : .....................................................................................

Tempat Tanggal Lahir          : .....................................................................................

Berat Badan                        : .....................................................................................

Satuan Latihan                     : .....................................................................................

Tingkat                                : .....................................................................................

Pekerjaan / Sekolah             : .....................................................................................

II.   Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian kenaikan tingkat KURATA : ...........               

III.PERSYARATAN :

1.     Melunasi uang iuran bulanan

2.     Melunasi uang ujian Rp. …………………

3.     Bagi yang tidak mampu agar melampirkan surat keterangan dari keluarga dan diketahui oleh RT/RW setempat.

­­­

Mengetahui, Pengurus Satlat (……………………….….)

Bandung, ……………………….. P e m o h o n, (…………………………….)